تحلیل ریشه‌ای علل یک حادثه ناخواسته در یک بیمارستان شهر مشهد در سال 1390: گزارش موردی
Authors
Abstract:
دریافت: 1/7/91 پذیرش: 2/4/92 مقدمه: خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم‌های بهداشتی و درمانی می‌باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش‌های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن‌ها، تحلیل ریشه‌ای علل می‌باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام‌مند علت- اثر است که می‌کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست‌ها، محیط و فرآیندها در وقوع خطاهای پزشکی نقش دارند. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک بیمار 21 ساله که با درد شکمی به بیمارستان مراجعه کرده بود)، در یکی از بیمارستان‌های شهر مشهد در سال 1390 انجام شد. روش کـار: پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طی شش مرحله انجام شد. این مراحل عبارت بودند از: تعریف رویداد، جمع‌آوری داده‌ها، ترسیم فاکتورهای علی، تحلیل اطلاعات و شناسایی علل ریشه‌ای، ارایه پیشنهادات و اجرا. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار) در اردیبهشت ماه سال 90، تحلیل ریشه‌ای علل آن در بازه زمانی مرداد تا مهرماه سال90، توسط تیم با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار علت اثر و بارش افکار صورت گرفت. یافته‌ها: عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین سایر رشته‌ها، در دسترس نبودن دستورعمل‌های به روز و مناسب، عدم وجود تیم آگاه به تمام ضوابط احیای قلبی ریوی، عدم وجود تخت مراقبت‌های ویژه، عدم وجود پرسنل کافی یا آنکال برای استفاده در زمان فشار کاری، عدم وجود حداقل تجهیزات استاندارد جهت شناسایی و پیشگیری از خطرات احتمالی (کاپنوگراف) و عدم وجود تجهیزات به روز شده برای افزایش پیش‌آگهی در زمان وقوع حادثه از علل اصلی شناسایی شده در این مطالعه بودند. با توجه به این علل، جهت جلوگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه پیشنهاداتی در زمینه بهبود شرایط محیط کار، تکمیل و استفاده از تجهیزات استاندارد و بکارگیری سیستم‌های تصمیم یار ارایه گردید. نتیجه‌گیری: با توجه به سودمندی تحلیل ریشه‌ای خطاها در زمینه ایمنی بیمار پیشنهاد می‌گردد که حوادث و وقایع بحرانی در بخش‌های ارایه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی به صورت سیستماتیک با استفاده از این تکنیک مورد ارزیابی قرار گیرند. اما گزارش‌دهی و تحلیل حوادث و طراحی مداخلات نیازمند تغییرات فرهنگی و سازمانی قابل ملاحظه‌ای می‌باشند.
similar resources
تحلیل ریشه ای علل یک حادثه ناخواسته در یک بیمارستان شهر مشهد در سال ۱۳۹۰: گزارش موردی
دریافت: 1/7/91 پذیرش: 2/4/92 مقدمه: خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم های بهداشتی و درمانی می باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن ها، تحلیل ریشه ای علل می باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام مند علت- اثر است که می کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست ها، محیط و فرآیندها در و...
full textکاربرد تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی
Abstract Background & Aim: Medical errors are among the most challenging threats to health systems in all countries. Thus, it is essential to take actions to reduce the risk of sentinel events reoccurrence. Root cause analysis is one of the risk management models, used for retrospective analysis of the root cause or causes of errors and weaknesses in a system or its related processes systemati...
full textبررسی رفتارهای انحرافی شغلی کارکنان بیمارستان امام علی(ع) زاهدان در سال 1390: یک گزارش کوتاه
Background and Objectives: Healthcare organizations including hospitals play critical roles in providing quality care to communities. In doing so, any abuse or neglected behavior by hospital staff will cause irreparable damages to the patients. This study aimd to investigate the employees’ workplace deviant behavior in Imam - Ali Hospital in Zahedan. Materials and Methods : This study was a...
full textگزارش یک مورد لیپوئید پروتئینوسیس از کردستان در سال 1390
چکیده زمینه و هدف: لیپوئید پروتئینوسیس یک بیماری متابولیک بسیار نادری می باشد که به صورت اوتوزوم مغلوب انتقال می یابد. علایم بالینی بیماری به علت رسوب مواد هیالین در پوست و ارگانهای دیگر بر اثر جهش های ژنتیکی ایجاد می شود. خشن شدن صدا، پاپولهای تسبیح مانند روی لبه پلکها، اسکارهای شبیه به اسکارهای فرورفته، بیماری آکنه، پاپولهای نرم و ضایعات زگیل مانند از تظاهرات شایع بالینی این بیماری می باشند...
full textبررسی مدیریت پسماندهای صنعتی در شهر رفسنجان در سال 1391-1390: یک گزارش کوتاه
Background and Objectives: Uncontrolled disposal of dangerous industrial waste can cause irreversible environmental problems due to contamination of soil, groundwater and surface water. In order to avoid these problems, this study aimed to assess the functional elements in industrial solid waste management systems in active plants located in the industrial plants of Rafsanjan. Materials and...
full textبررسی حوادث ترومایی و غیر ترومایی درمدارس شهر رفسنجان در سال 1390-1389: یک گزارش کوتاه
Background and Objective: Because of the age group of students and their low experiences, they are exposed to many dangers of the accident occurred at school. The main objective of this study is to determine the level, causes, and location of the accident at schools in Rafsanjan from 2011 to 2012. Materials and Methods: In this cross sectional study, the recorded traumatic and non-trau...
full textMy Resources
Journal title
volume 16 issue None
pages 153- 158
publication date 2013-07
By following a journal you will be notified via email when a new issue of this journal is published.
No Keywords
Hosted on Doprax cloud platform doprax.com
copyright © 2015-2023