اجرای طرح تحول نظام سلامت با تأکید بر محور حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم: نتایج و چالش‌ها

مقدمه توزیع نابرابر منابع انسانی در حوزه سلامت پدیده‌ای جهانی است و در ابعاد مختلفی بروز می‌کند (1). توزیع نابرابر به‌خصوص در حرفه پزشکی اولین و بزرگ‌ترین چالش است. اغلب پزشکان در کشورهای توسعه‌یافته و شهرهای بزرگ تمرکز دارند که دارای سطح زندگی مناسب، درآمد بالاتر و رضایت شغلی بیشتر است. حالت دوم توزیع نامناسب مربوط به ترکیب مهارت‌ها است. تعداد پزشکان در بسیاری از کشورها از جمله بنگلادش، برزیل، چین، پاکستان بیشتر از پرستاران است. سومین مسئله مربوط به فوق تخصص و چهارمین مورد مربوط به توزیع نامناسب نهادی است. در آخر توزیع نامناسب جنسیتی نیز از جمله موارد چالشی در این حوزه محسوب می‌شود (2)، از این رو سازمان جهانی بهداشت برنامه‌ای با هدف رفع توزیع نابرابر کارکنان بهداشتی در مناطق محروم و روستایی ارایه کرده است. این برنامه پاسخی است به درخواست کشورهایی که تحت تأثیر بحران جهانی نیروی کار در بخش بهداشت و سلامت قرار گرفته‌اند (3, 4). به‌علاوه دسترسی به کارکنان بهداشت و سلامت در مناطق محروم به بهبود نتایج بخش سلامت بر اساس ارزش‌ها و اصول مراقبت‌های اولیه می‌انجامد. فقدان راه‌حل‌های عملیاتی برای انطباق با چالش مذکور موضوعی است که در تمام کشورها اعم از توسعه‌یافته و در حال توسعه مهم و اساسی است. بر این اساس برنامه سازمان جهانی بهداشت به‌دنبال شواهد و ارایه توصیه‌های مبتنی بر شواهد روز دنیا است که با استراتژی‌های پیشنهادی قادر به رفع چالش حضور پزشکان در مناطق مورد نیاز باشد. سه محور اصلی تشکیل‌دهنده استراتژی‌های مذکور عبارتند از: تدوین و اشتراک استراتژی‌های اثربخش مبتنی بر شواهد که به افزایش دسترسی به کارکنان بهداشتی در مناطق محروم و روستایی حمایت از کشورهای عضو برای ارزیابی، انطباق و اجرای استراتژی‌های مذکور توسعه و انتشار توصیه‌ها و استراتژی‌های مبتنی بر شواهد در این حوزه (5) گسترش مراقبت‌های اولیه سلامت (PHC)[1] در ایران به‌طور عمده بر اساس اصول بهداشت همگانی کنفرانس آلما‌آتا است (6). مراقبت‌های اولیه سلامت به‌طور چشمگیری به بهبود نتایج سلامت و بهداشت به‌ویژه در مناطق روستایی منجر شده است (7)، با این حال پاسخگوی نیازهای رو به رشد سلامت مردم در چند دهه اخیر نیست. از سال 1384 برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای کوچک آغاز شد که در دولت بعد از آن نیز ادامه یافت (8). علی‌رغم افزایش جمعیت زیر پوشش بیمه درمانی، مسایل مربوط به دسترسی به خدمات سلامت و برابری در دسترسی و استفاده از این خدمات کماکان باقی‌مانده بود (6) و (9-11). از این رو در دولت یازدهم مجموعه‌ای از برنامه‌های اصلاح و بازنگری نظام سلامت پیگیری شد (8). نتیجه این اصلاحات با عنوان طرح تحول نظام سلامت[2] (HSEP) توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر اساس قانون برنامه چهارم و پنجم توسعه به منظور دستیابی به پوشش همگانی سلامت معرفی شد. کمبود کادر پزشکی در شهرها، بخش‌ها و روستاهای دورافتاده کشور و تراکم فارغ‌التحصیلان این رشته‌ها در کلان‌شهر پایتخت، سایر کلان‌شهرها و مراکز استان‌ها همواره باعث ایجاد اختلال در ارایه خدمات تشخیصی و درمانی به ساکنین مناطق محروم و نیازمند کشور شده است. به‌کارگیری پزشکان خارجی در سال‌های اول پس از پیروزی انقلاب و مداخلات و فشارهای سیاسی و اجتماعی متعدد در روند جذب و به‌کارگیری پزشکان متخصص اثر نامطلوبی به‌جا گذاشته بود. بررسی وضع موجود نظام بهداشتی درمانی کشور (در اواخر دهه پنجاه) نشان می‌دهد که توزیع نیروهای پزشکی کشور به‌شدت ناهمگون بوده است؛ به‌طوری که 69% پزشکان متخصص در تهران و 18% پزشکان در شهرهای تبریز، مشهد، اهواز، شیراز و اصفهان و 13% در بقیه کشور توزیع شده بودند. از آنجا که طرح خدمات پزشکان در اکثر نقاط جهان وجود دارد جهت رفع معضل کمبود کادر درمانی، در اردیبهشت ماه سال 1367 قانون مربوط به خدمت پزشکان و پیراپزشکان به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و به موجب آن فارغ‌التحصیلان رشته‌های پزشکی و پیراپزشکی مکلف شدند که سال‌های اولیه خدمت خود را خارج از تهران و در شهرهای دور افتاده انجام دهند تا به این وسیله قسمتی از دین خود را به جامعه ادا کنند. به منظور حل این کمبود برنامه «حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم» با هدف افزایش دسترسی مردم ساکن در مناطق محروم کشور به خدمات سلامت سطح دوم و سوم و در جهت اجرای بند «ب» ماده 34، بند «الف» ماده 36 قانون برنامه پنجم توسعه کشور و بند «9-7» سیاست‌های کلان بخش سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، تدوین شده است (12, 13).  این برنامه از ابتدای خردادماه سال 1393 در قالب یکی از برنامه‌های طرح تحول نظام سلامت، در دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور اجرا شد. پزشکان مشمول این برنامه در صورت پذیرش تعهدات مندرج در دستورالعمل «برنامه حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم» و با تکمیل فرم مربوطه، به عنوان «پزشک ماندگار» شناخته می‌شوند و می‌توانند از مزایای تشویقی ماندگاری که در قالب "پرداخت ثابت و پرداخت عملکردی" است، بهره‌مند شوند. در این گزارش ضمن مرور فرایند اجرایی برنامه ماندگاری پزشکان، نتایج اجرا و نارسایی‌ها و چالش‌های پیش روی این محور بحث و بررسی خواهد شد. [1]Primary Health Care [2] Health System Evaluation Plan -or- Health Transformation Program