مقدمه: حمل جایگزین یکی از تحولات علمی دهه های اخیر در حیطه ی درمان ناباروری است که به بحث انگیز ترین موضوع تکنولوژی های کمک باروری مبدل شده است. در ایران با وجود روند گسترده استفاده از این روش، به رویکرد سلامت محور در این زمینه به ویژه از جنبه پرستاری پرداخته نشده است. انجام مراقبت بهینه از این مادران مستلزم وجود مدل های مراقبتی مناسب می باشد که گام اول و اساسی برای انجام این مهم، درک فرآیند مادر شدن در آنان می باشد. هدف از انجام این پژوهش، تبیین فرآیند مادرشدن در مادران استفاده کننده از حمل جایگزین و طراحی مدل مراقبتی است. روش: این مطالعه یک مطالعه کیفی است که در دو مرحله صورت گرفته است. در مرحله اول با استفاده از روش تئوری زمینه ای، تجارب مادران استفاده کننده از حمل جایگزین از مرحله تصمیم گیری قاطعانه تا پس از تولد کودک مورد بررسی و تحلیل قرار گرفت. جمع آوری داده ها ابتدا به صورت هدفمند از پژوهشگاه رویان آغاز گردید و سپس به مدت بیست ماه به صورت نظری از مراکز ناباروری، مطب ها و بیمارستان های تهران و شهرستان ها ادامه یافت. به طور کلی پس از کسب رضایت آگاهانه، 39 مصاحبه بدون ساختار با 15 مادر، 2 همسر، 4 حامل و 5 تن از پرسنل مراکز ناباروری صورت گرفت. علاوه بر مصاحبه از یادداشت عرصه، یک مورد بحث گروهی و مستندات موجود نیز برای جمع آوری داده استفاده شد. در مرحله اول تحلیل داده ها با استفاده از روش اشتراوس و کوربین (1998)، همزمان با جمع آوری داده ها صورت گرفت و در مرحله دوم یعنی پس از ظهور تئوری زمینه ای، با بهره گیری از روش ساخت تئوری واکر و اوانت (2011)، مدل مراقبتی از مادران استفاده کننده از حمل جایگزین طراحی گردید. یافته ها: آنالیز مقایسه ای و مداوم داده ها نشان داد که مادر شدن در حمل جایگزین، در بستر پر چالش «تنگنای فرهنگی» صورت می گیرد «ناامنی در مادری» مهم ترین مسئله مادران می باشد. «امنیت جویی» راهبرد اصلی مادران است که به عنوان مفهوم مرکزی این مطالعه ظهور یافت. «برخورداری از تکیه گاه»، «حمایت غیر اثر بخش»، «تعاملات طرفین»، «حس مادری درک شده» و «ویژگی های فردی-محیطی» از عوامل تأثیرگذار بر این فرآیند هستند که می توانند نقشی تسهیل کننده و یا بازدارنده ایفا نمایند. پیامد بکارگیری راهبردها و عوامل تأثیرگذار، در نهایت «دستیابی به آرامش نسبی» و یا تداوم ناآسودگی و در نتیجه «فرسودگی روحی و جسمی» مادر می باشد. در مرحله دوم پژوهش، در مدل مراقبتی امنیت بخشی در مادری طراحی شده، نقش های پرستار متخصص حمل جایگزین در قالب چارچوب مفهومی؛ هماهنگی، مشارکت و امنیت بخشی (حمایت فیزیکی، عاطفی، قانونی، توانمندسازی، حضور، مدافع مددجو و مدیریت روابط طرفین) مفهوم پردازی شده و تمامی فعالیت های وی در چارچوب فرآیند پرستاری صورت می گیرد که پیامد آن امنیت و آرامش است. دو شرط مهم برای اجرای این مدل 1. تربیت پرستاران متخصص و 2. تأسیس مرکز ارائه خدمات مراقبتی خاص حمل جایگزین می باشد. نتیجه گیری: یافته های این مطالعه بیانگر تأثیر تعاملی عوامل چندگانه بر فرآیند مادر شدن می باشد. درک بیشتر فرآیند مادرشدن در این مادران خاص به پرستاران در ارائه مراقبت فردی و حرفه ای برای این جمعیت خاص کمک نموده و مدل پیشنهادی می تواند به عنوان راهنمای اولیه ای در بکارگیری یک رویکرد کل نگر در پرستاری از این مادران به کار گرفته شود. کلمات کلیدی: حمل جایگزین، مادر شدن، مادری، مدل امنیت بخشی در مادری، مراقبت پرستاری.

پیشگویی این نکته که بدن به یک داروی خاص چه پاسخی خواهد داد کار آسانی نمی باشد. تفاوت در ژنوم افراد یکی از مهمترین فاکتورهایی است که می تواند پاسخ های متفاوتی از متابولیسم دارو را ایجاد کند. چرا که پلی مورفیسم های متفاوت در بیومولکول های دخیل در مسیر متابولیسم داروها (رسپتورها- آنزیم های فعال کننده- مولکول های هدف و غیره) موجب پاسخ متفاوت در فرد به دارویی خاص می گردد. سندرم تخمدانی پلی کیستیک(pcos) یک بیماری هتروژن می باشد که علت اصلی آن شناخته نشده است. اساس این سندرم بدین گونه است که بلوغ فولیکول ها کامل نشده و در هر سیکل تخمک گذاری رخ نمی دهد، که این پدیده به تنهایی موجب بروز ناباروری در زنان می شود. هورمون حیاتی برای بلوغ تخمک ها استروژن می باشد که تحت عملکرد آنزیم آروماتاز از آندروژن حاصل می شود. ژن این آنزیم با نام cyp19a1 که روی کروموزوم شماره ی 15 واقع شده می تواند دستخوش جهش ها و پلی مورفیسم های متفاوتی قرار بگیرد. البته لازم به ذکر است که در بعضی بیمارانpco مقاوم به درمان های اولیه، داروی مهار کننده ی آروماتاز می تواند به این بیماران کمک کند. هدف از این طرح مطالعه جایگاه فعال و چند پلی مورفیسم ژنcyp19 در ژنوتیپ افراد دارای سندرم پلی کیستیک و یافتن ارتباط بین آنها با میزان پاسخ دهی به روش های درمانی می باشد. علاوه بر این ارتباط بین پارامتر های ملکولی (snp) و میزان بیان mrna و پروتئین cyp19 در سلول گرانولوزا در بیماران مبتلا به pcos بررسی می شود. (البته لازم به ذکر است که این مورد با follow up بیمار و به صورت کامل در طرح های تکمیلی بررسی خواهد شد.) این کار به منظور بهینه سازی پروتکل درمانی بیماران مراجعه کننده به مراکز art می باشد. در این طرح سه گروه pco (55 بیمار)، کنترل دارویی (45 بیمار) تحت درمان به روش iui و کنترل بارور (40 فرد) مورد بررسی قرار گرفت. مطالعه جایگاه فعال و پلی مورفیسم های مورد نظر با تهیه ی پرایمر، انجام pcr و بررسی نتایجrflp و sequencing انجام شد. از طرف دیگر برای بررسی میزان بیان ژن و پروتئین حاصله در سلول های گرانولوزای بیمارانی که پس از چندین سیکل iui تحت درمان ivf (5 بیمار pco و 5 بیمار کنترل دارویی) قرار گرفتند ، به ترتیب از روش های real time pcr و western blot استفاده شد. در اگزون های 9 و 10 هیچ پلی مورفیسمی مشاهده نشد. علاوه بر این هیچ تغییر نوکلئوتیدی در اسیدهای آمینه جایگاه فعال این پروتئین در اگزون 8 نیز دیده نشد. لازم به ذکر است که با وجود مشاهده پلی مورفیسم در اگزون 7 و تنوع در تکرارهای پلی مورفیک ttta و ins/del tct در اینترون 4 در بین سه گروه مورد مطالعه، این اختلافات معنی دار نبوده است. البته رابطه ی معنی داری بین افراد دارای هتروزیگوتsnp اگزون 7 و پاسخ به درمان (follicular diameter) در مقایسه با افراد دارای آلل نرمال مشاهده شد. به این صورت که افراد wild type برای این پلی مورفیسم نسبت به حالت هتروزیگوت به درمان بهتر پاسخ می دهند. در نهایت نیز در مورد بیان در سطح پروتئین و mrna ی آروماتاز در سلول های گرانولوزا (به دلیل تعداد کم نمونه ها و همخوانی نداشتن داده ها در این دو سطح) تحقیقات بیشتری باید صورت بگیرد.

سندرم تخمدان پلی کیستیک شایع ترین فرم ناباروری به علت عدم تخمک گذاری بر طبق گزارشات سازمان بهداشت جهانی می باشد. هایپرآندروژنیسم بیوشیمیایی یا کلینیکی، عدم تخمک گذاری همراه با قاعدگی نامنظم و وجود تخمدان های پلی کیستیک در تست سونوگرافی، از معیار های اصلی جهت تشخیص این بیماری می باشند. هورمون محرک فولیکولی در میان سایر گنادوتروپین ها، از نقش مهمتری در بلوغ فولیکولی زنانی که تحت درمان با روش های کمک باروری قرار می گیرند، برخوردار است. بنابراین گیرنده این هورمون یا fshr ، اساسی ترین نقش را در القاء بلوغ فولیکولی و مسیر پیام رسانی فولیکولوژنز ایفا می کند. ژن fshr ، به خصوص نواحی کد شونده آن بسیار پلی مورف می باشند. از این رو به منظور بررسی تاثیر این پلی مورفیسم ها در پاسخ به درمان زنانی که تحت درمان با روش های کمک باروری به روش تلقیح داخل رحمیiui (intra uterine insemination) قرار می گیرند، دو پلی مورفیسم مربوط به اگزون 10(rs6166 و rs6165) و یک پلی مورفیسم پروموتری (rs1394205) انتخاب گردید. به منظور بررسی پلی مورفیسم ها، سه گروه بیمار، کنترل دارویی و کنترل بارور با حجم نمونه 110 نفر برای هر گروه بیمار و کنترل دارویی و 100 نفر برای گروه کنترل بارور در نظر گرفته شد. به منظور انتخاب افراد کاندید برای هر گروه بر طبق معیار های این طرح ، کلیه پرونده های بالینی این افراد، موجود در بخش بایگانی پژوهشگاه رویان، مطالعه و مورد بررسی قرار گرفتند و کلیه اطلاعات بالینی هر فرد نظیر bmi، سن، داروها و پروتکل های درمانی، میزان پاسخ به درمان در هر سیکل درمانی و... استخراج گردیدند. پس از انتخاب نمونه ها، dna همه نمونه ها از خون محیطی شان استخراج شد و ناحیه ژنی مورد نظر ، پس از طراحی پرایمر برای نواحی مورد نظر، با روش pcr تکثیر گردید. کلیه محصولات تکثیر شده مربوط به پلی مورفیسم rs6165 به منظور تعیین توالی ارسال گردید و نواحی مورد نظر مربوط به دو پلی مورفیسم rs6166 و rs1394205 ، به منظور مشخص شدن وجود پلی مورفیسم مربوطه با روش rflp مورد بررسی قرار گرفتند. از میان کلیه محصولات تکثیر شده با روش pcr، تعدادی از آن ها جهت تایید نتایج rflp، برای تعیین توالی ارسال گردیدند. از میان افرادی که تحت درمان با پروتکل iui قرار گرفته بودند، تعداد اندکی نیز به دلیل عدم پاسخ به درمان، وارد سیکل درمانی ivf می شدند. به منظور بررسی بیان ژن fshr در سلول های گرانولوزای تخمدان، از مایع فولیکولی افراد دو گروه بیمار و کنترل دارویی وارد شده به این سیکل، با رضایت نامه کتبی از این افراد استفاده شد. به منظور جداسازی سلول های گرانولوزا از روش شیب غلظتی استفاده شد و پس از آن rna این سلول ها با استفاده از ترایزول استخراج گردید. در مرحله بعد cdna سنتز و در نهایت از آن جهت بررسی بیان با روش real time pcr استفاده گردید. کلیه داده های به دست آمده از مطالعه سه پلی مورفیسم ذکر شده و بررسی بیان ژن fshr ، به همراه نتایج بررسی سوابق کلینیکی، در نهایت مورد آنالیز با نرم افزار آماری spss قرار گرفتند. نتایج آنالیز آماری مربوط به پلی مورفیسم rs6165 در سه گروه مورد مطالعه ، رابطه ای معنی دار بین فراوانی ژنوتیپی در گروه بیمار و دو گروه کنترل دیگر را نشان نداد. بررسی های مربوط به رابطه پاسخ به درمان با ژنوتیپ افراد، نشان داد که پاسخ به درمان، در افراد با ژنوتیپ نرمال در گروه کنترل دارویی به صورت معنی داری بیش از سایر ژنوتیپ ها بود) 20/0(p-value=. نتایج آنالیز آماری مربوط به پلی مورفیسم rs6166 در سه گروه مورد مطالعه نشان داد که درصد فراوانی الل جهش یافته در گروه بیمار بیشتر از سایر گروه ها است ) 015/0(p-value=. در بررسی رابطه پاسخ به درمان و وضعیت ژنوتیپی این پلی مورفیسم، رابطه معنی داری مشاهده نگردید. نتایج آنالیز آماری مربوط به پلی مورفیسم 1394205 rs در سه گروه مورد مطالعه نشان دهنده معنی دار بودن رابطه بین فراوانی ژنوتیپی در گروه های مورد مطالعه است به طوری که در افراد با ژنوتیپ نرمال در گروه کنترل بارور از فراوانی بیشتری نسبت به سایر گروه ها برخوردار می باشند) 03/0(p-value=. بررسی های مربوط به پاسخ به درمان و وضعیت ژنوتیپی، رابطه معنی داری را بین این دو نشان نداد. نتایج بررسی بیان ژن fshr بر خلاف آنچه انتظار می رفت، نشان داد که افراد گروه بیمار، در مجموع بیان ژن بیشتری نسبت به افراد گروه کنترل دارویی داشتند. همچنین نتایج آنالیز آماری مربوط به سوابق و اطلاعات بالینی هر سه گروه نشان داد که افرادی که داروی لتروزول را علاوه بر داروی کلومیفن سیترات در سیکل های درمانی خود دریافت نموده اند، پاسخ به درمان بهتری را نسبت به افرادی که در سیکل های درمانی تنها کلومیفن را جهت کمک به القاء تخمک گذاری دریافت کرده اند، نشان می دهند. همچنین افراد با bmiپایین تر توانایی بیشتری را جهت القاء فولیکولوژنز دارا می باشند. در مجموع می توان گفت که با اینکه پلی مورفیسم rs6165 از فراوانی بالایی در جمعیت برخوردار است، اما به نظر نمی رسد که با بیماری سندرم تخمدان پلی کیستیک (حداقل در جمعیت ایرانی مورد مطالعه) مرتبط باشد. اما دو پلی مورفیسم rs6166 و rs1394205، احتمالا به همراه سایر عوامل دخیل را می توان با این سندرم مرتبط در نظر گرفت.

سندرم تخمدان پلی کیستیک (pcos) شایع ترین علت ناباروری در اثر عدم تخمک گذاری میان زنان در سن باروری می باشد. عوامل متعددی در بروز این بیماری نقش دارند ولی علت اصلی آن ناشناخته است. در این بیماری بلوغ فولیکول ها کامل نشده و در هر سیکل تخمک گذاری رخ نمی دهد که منجر به ناباروری در این افراد می شود. یکی از مهم ترین ویژگی های این بیماری هایپر آندروژنیسم است. در بیماران pcos مقاوم به درمان های ابتدایی، لتروزول که نوعی مهار کننده آروماتاز است تجویز می شود. آنزیم آروماتاز که توسط cyp19 کد می شود در سلول های گرانولوزا منجر به تولید استروژن از آندروژن ها می شود. از طرفی تغییر در توالی این ژن ممکن است منجر به پاسخ های متفاوتی در فرد شود. هدف این طرح مطالعه پلی مورفیسم های مهم ژن cyp19 در افراد دارای pcos و یافتن ارتباط بین آن ها با میزان پاسخ دهی به روش های تحریک تخمک گذاری است. علاوه بر آن میزان بیان ژن و همچنین اپی ژنتیک این ژن نیز برای شفاف سازی نقش cyp19 در این بیماری بررسی می شود. این کار به منظور شروع بهینه سازی پروتکل های درمانی مراجعه کنندگان به مراکز art صورت می گیرد و گامی در جهت پزشکی فردی بر می دارد. در این طرح سه گروه pcos (61 نفر)، کنترل دارویی (81 نفر) تحت درمان به روش iui و کنترل بارور (70 نفر) مورد بررسی قرار گرفت. مطالعه پلی مورفیسم ها با تهیه dna افراد، طراحی پرایمر و انجام pcr و بررسی محصولات از طریقrflp و تعیین توالی انجام شد. همچنین با follow up بیمارانی که پس از چند سیکل iui تحت درمان ivf قرار گرفتند (9 نفر بیمار و 17 نفر کنترل دارویی)، سلول های گرانولوزا استخراج شد و میزان بیان ژن از طریق روش real-time pcr و بررسی مارکرهای اپی ژنتیکی با روش (chip) immunoprecipitation chromatin صورت گرفت. بر اساس نتایج حاصل از این تحقیق، در قسمت پروموتری پلی مورفیسمی یافت نشد، هم چنین پاسخ به درمان در هیچ کدام از قطعات اگزون 7 و توالی تکراری ttta اینترون 4 معنی دار نشد. ولی در اینترون 2 مشخص شد که افراد دارای ژنوتیپ aa، به درمان پاسخ کمتری می دهند و در مقایسه اثر دارو مشخص شد که این افراد به داروی لتروزول بهتر جواب می دهند. همچنین مشخص شد که اپی ژنتیک در بیان ژن این بیماری تأثیر بسزایی دارد به طوری که مارک های مهم سرکوبگر بیان ژن در ناحیه تنظیمی این ژن در بیماران pcos نسبت به گروه کنترل مشهودتر است. تحقیقات بیشتری در رابطه با اثر ژنوتیپ با بیان ژن و استفاده از داروهای اپی ژنتیکی در این افراد باید صورت بگیرد.

سندرم تخمدان پلی کیستیک ((pcos مهمترین علت ناباروری ناشی از عدم تخمک گذاری است. در پروسه درمانی این بیماران، متفورمین برای کاهش هایپرانسولینمی و هایپراندروژنسیم تجویز می شود. عملکرد متفورمین از طریق ژن stk11 صورت می گیرد. از آنجایی که در مطالعات فارماکوژنتیکی بررسی پلی مورفیسم های تک نوکلئوتیدی (snp) ژن هایی که در عملکرد و متابولیسم داروها دخالت دارند حائز اهمیت است، در این طرح به بررسیsnp های موجود در ژن stk11 در گروه بیمار pcosو مقایسه ی آن با گروه های کنترل و هم چنین بررسی میزان پاسخ به دارو در گروه بیمار و مقایسه آن با گروه کنترل پرداختیم.

چکیده ندارد.