مقاله

بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد

خلیل خلیل کیمیافر، kh kimiafar assistant professor, department of medical records and health information technology, school of paramedical sciences, mashhad university of medical sciences, mashhad, iranاستادیار گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران علی علی وفایی نجار، a vafaee najar associate professor, department of health& management, school of health, mashhad university of medical sciences, mashhad, iranدانشیار گروه بهداشت و مدیریت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران معصومه معصومه سرباز، m sarbaz ph.d. candidate in medical informatics, department of medical informatics, school of medicine, & faculty member of department of medical records and health information technology, school of paramedical, mashhad university of medical sciences, mashhad, iranمربی گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، دانشجوی دکترای انفورماتیک پزشکی گروه انفورماتیک پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

چکیده

هدف: پرونده پزشکی باید به صورت کامل و با توجه به فرآیند مراقبتی بیمار مستند گردد تا به منزله یک سیستم مادام العمر (قبل از تولد تاپس از مرگ) عمل نماید. پرونده ناقص انعکاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است. اطلاعات پرونده پزشکی وقتی سودمند است که در همان بار اول به دقت و درست ثبت شده باشد. هدف این مطالعه بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بوده است. روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه توصیفی- مقطعی است. جامعه پژوهش شامل پرونده بیماران بستری در بیمارستان-های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بود که مجموعاً 550 پرونده انتخاب گردید. تعداد نمونه ها متناسب با تعداد پرونده های بیماران بستری هر بیمارستان انتخاب گردید. پس از بررسی روایی و پایایی ابزار (چک لیست)، داده های مورد نیاز جمع آوری و وارد رایانه شد و با نرم افزار آماری spss تحلیل گردید. یافته ها: در میان پرونده های مورد بررسی، برگ پذیرش و خلاصه ترخیص فقط در یک مورد (0/01 درصد) در پرونده ها وجود نداشت و بیشترین مورد نقص مربوط به برگ کنترل علائم حیاتی بود (34/5 درصد). بیشترین میزان نقص در میان عناصر اطلاعات بالینی برگ پذیرش و خلاصه ترخیص مربوط به توصیه های پس از ترخیص (89/5 درصد) و ثبت نتایج آزمایشات و رادیوگرافی ها (88/9 درصد) بود. در اکثر موارد اختلاف معنی داری در تکمیل عناصر اطلاعاتی فرم های پرونده های مورد بررسی در بیمارستان های دانشگاهی و تأمین اجتماعی وجود داشت. نتیجه گیری: نتایج این بررسی نشان داد که فرآیند مستند سازی پرونده های پزشکی توسط ارائه کنندگان مراقبت بسیار ناقص انجام می گیرد و این امر موجب از دست رفتن اطلاعات مورد نیاز و خدشه دار شدن ظرفیت های موجود در پرونده پزشکی بیماران برای استفاده اشخاص حقیقی و حقوقی خواهد شد. بنابراین توصیه می گردد آموزش های لازم در زمینه مستندسازی کامل و صحیح پرونده به تمامی اعضای تیم مراقبت داده شود و اجرای تحلیل کمی اطلاعات پرونده ترجیحاً به صورت تحلیل همزمان توسط کارکنان بخش مدارک پزشکی انجام گیرد.

اسناد مشابه