عوامل پیش بینی کننده بروز دلیریوم در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه
چکیده
چکیده مقدمه: شایعترین تشخیص نورولوژیک در میان بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه، دلیریوم می باشد. میزان شیوع دلیریوم بالا و با عوارض فراوانی همراه است. هدف: هدف این مطالعه تعیین عوامل پیش بینی کننده بروز دلیریوم در بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه میباشد. روشکار: این مطالعه یک پژوهش توصیفی- تحلیلی است. جامعه پژوهش شامل کلیه بیمارانی بود. به مدت سه ماه در سال 1392 در بخش های مراقبت ویژه (اعصاب، جنرال و تروما) در یکی از مراکز آموزشی و درمانی شهر رشت بستری شده و قبل از بستری شدن علایم و نشانههای دلیریوم را نداشتهاند. جهت انتخاب نمونهها بدون محدودیت سنی و با حداقل گذشت 24 ساعت از زمان پذیرش در بخش مراقبت ویژه (icu)، با و بدون تهویه مکانیکی، دارای توانایی بینایی و شنوایی، دانستن زبان فارسی و شرط هوشیار یا نیمه هوشیار بودن، عدم دریافت بلوک کنندههای عصبی- عضلانی، کما، سابقه آسیبهای عصبی شدید، نارسایی مزمن کلیوی، سوء مصرف الکل و مواد مخدر وارد پژوهش شدند نمونهها به صورت تدریجی انتخاب شدند. حجم 81 نفر برآورد گردید. ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش شامل richmond agitation sedation scale rass)) و confusion assessment method for the intensive care unit (cam–icu) بود. ابزار rass ابزاری استاندارد میباشد و جهت بررسی سطح بی قراری و تسکین بیماران بستری در icu معتبر شناخته شده است. ابزار cam-icu نیز 4 ویژگی اصلی دلیریوم یعنی تغییر حاد یا سیر نوسانی وضعیت ذهنی بیمار، عدم تمرکز، اختلال سطح هوشیاری و تفکر سازماندهی نشده، را مورد بررسی قرار می دهد. بخش اول پرسشنامه مشخصات دموگرافیک بیماران شامل: سن، جنس، شاخص بیماریهای همراه چارلسون، امتیاز فیزیولوژی حاد acute physicology score (aps) در سه دامنه 9 – 0، 14 – 10 و ≥ 15 شمارش گلبولهای سفید خون، بیلی روبین توتال سرم، تعداد روزهای تهویه مکانیکی، تعداد روزهای بستری در icu و بیمارستان بود. شاخص بیماریهای همراه چارلسون شامل 19 شرایط بیماری است که به بیمار براساس تأثیر بالقوه آن بر میزان مرگ و میر امتیاز داده می شود. امتیاز فیزیولوژی حاد (aps) نیز بزرگترین قسمت امتیازapatch (ارزیابی حاد فیزیولوژی و ارزیابی مزمن سلامتی) می باشد که از 13 نوع اندازه گیری بالینی بدست میآید که 24 ساعت پس از پذیرش بیمار در icu انجام می گیرد و کسب امتیاز بالاتر در ان وخیمتر بودن وضعیت فیزیکی بیمار را نشان میدهد. بخش دوم بررسی بروز دلیریوم بود که در ابتدا بیمار توسط مقیاس rass از نظر سطح هوشیاری بررسی میشد. این ابزار شامل 10 گویه و هر یک معرف یکی از سطوح هوشیاری است. برای تعیین امتیازrass ابتدا بدون هیچ تعاملی، فقط بیمار مشاهده شد و در صورت هوشیاری امتیاز (0 تا 4+) برای او درنظر گرفته شده . در صورت عدم هوشیاری بیمار نام وی را با صدای بلند صدا زده و از او درخواست میشد که به پژوهشگر نگاه کند. اگر بیمار به صدا واکنش نشان داد، امتیاز مناسب (1- تا 3-) در صورت عدم واکنش، شانه بیمار تکان داده میشد. اگر هیچ واکنشی نداشت به شدت جناغ وی را فشرده و امتیاز مناسب (4- تا 5-) نمونهها در صورت عدم ابتلا به اختلال سطح هوشیاری بر اساس مقیاس rass با مقیاس cam-icu از نظر بروز دلیریوم بررسی شدند که بررسی با این ابزار حدود 5-3 دقیقه طول میکشید. اطلاعات جمعآوری شده با استفاده از آمار توصیفی و تحلیلی (آزمون فیشر و مجذور کای) تجزیه و تحلیل شدند و جهت آنالیز چندگانه عوامل مرتبط با دلیریوم از مدل رگرسیون لجستیک به روش backward استفاده گردید که در این مدل احتمال معنیداری با 05/0 >p و احتمال خروج از مدل با 1/0 >p در نظر گرفته شد. نتایج: نتایج بیانگر آن بود که 2/64 درصد واحدهای مورد پژوهش مرد و اکثر آنها (1/48 %) در بخش جنرال بستری بودند . اکثریت نمونهها (4/49 %) از لحاظ امتیاز فیزیولوژی حاد (aps) نمره 9 - 0 را کسب نمودند. در بررسی وضعیت بیماری های همراه چارلسون نیز بیشتر نمونه ها (6/29 %) امتیاز بین 2- 1 داشتند. میانگین سنی واحدهای مورد پژوهش 33/21 ± 95/50 سال، حداکثر روزهای لوله گذاری در تراشه 146 روز، بستری در icu، 147 روز و بستری در بیمارستان 150 روز بود. همچنین میزان حداکثر بیلی روبین توتال 4/2 میلی گرم در دسی لیتر و بیشترین مقدار تعداد گلبول های سفید خون 2/29 هزار در میلی لیتر بود. بروز دلیریوم با ابزار cam-icu در 2/27 درصد مشاهده شد. توزیع دلیریوم بر حسب متغیرهای کیفی جنس، بخش و امتیاز چارلسون معنی دار نبوده اما بر حسب امتیاز aps معنی دار بوده است (048/0p=). همچنین توزیع دلیریوم بر حسب متغیر کمی سن معنی دار بوده (006/0p=)، ولی بر حسب تعداد روزهای تهویه مکانیکی، بستری در بیمارستان و بستری در icu، بیلی روبین توتال و تعداد گلبولهای سفید از لحاظ آماری معنی دار نبوده است. بر اساس مدل رگرسیون لجستیک، متغیرهای سن، جنس، بخش، تعداد روزهای تحت لولهگذاری در تراشه، روزهای بستری در icu و بیمارستان، بیلی روبین توتال، تعداد گلبولهای سفید و شاخص چارلسون عوامل پیش بینی کننده دلیریوم نبودند و تنها aps (با در نظر گرفتن محدوده 9 – 0 امتیاز به عنوان گروه مرجع) در دو دامنه امتیاز 14 – 10 (038/0p p) به عنوان عامل مرتبط پیش بینی کننده دلیریوم شناخته شدند، به طوریکه افراد دارای نمره 14 - 10aps= (3/3or= و 71/10 – 03/1 : 95% ci) و ≥ 15 aps ≥ (2/4 or =و7/16 – 08/1 : 95%ci) نسبت به افراد با 9 – 0 aps = از شانس نسبی دلیریوم بیشتری برخوردار بودند. نتیجهگیری: افراد با امتیاز aps بالاتر نسبت به افراد با امتیاز کمتر، بیشتر در معرض ابتلا به دلیریوم هستند