شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در دستیاران تخصصی بخش اندودونتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمان با استفاده از روش sherpa
چکیده
مقدمه: خطاهای انسانی علت بسیاری از حوادث اعم از صنعتی و پزشکی می باشند، به همین دلیل پیدا کردن رهیافت هایی برای شناسایی و کاهش آنها بسیار حائز اهمیت است. از آنجائیکه تاکنون در زمینه خطاهای دندانپزشکی مطالعات اندکی انجام شده است، لذا تصمیم بر آن شد تحقیقی با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در دستیاران تخصصی اندودونتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمان با استفاده از تکنیک sherpa انجام شود. روش کار: این تحقیق کیفی و بصورت مقطعی در سال 1393 انجام شد. اطلاعات با استفاده از مشاهده مستقیم فعالیت ها و مصاحبه با دستیاران تخصصی اندودونتیکس جمع آوری گردید. در مجموع 10 وظیفه بحرانی که در آنها احتمال ایجاد آسیب به بیماران زیاد بود، شناسایی شدند. پس از تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی وظایف (hta)، شناسایی خطاها به روش sherpa انجام و برگه های کار مربوطه تکمیل گردید. یافته ها: با تجزیه و تحلیل برگه های کار sherpa، 90 خطا شناسایی شد که از این تعداد، 7/67 % خطاها از نوع عملکردی، 3/ % خطاها از نوع بازدید، 8/8 % خطاها از نوع انتخابی، 5/5 % خطاها از نوع بازیابی، 4/4 % خطاها از نوع ارتباطی بودند. در نتیجه بیشترین نوع خطاها از نوع عملکردی، کمترین آنها از نوع ارتباطی بود. نتیجه گیری: نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که بیشترین درصد فراوانی خطاها و همچنین بیشترین درصد سطح ریسک مربوط به خطاهای عملکردی با سطح ریسک نامطلوب می باشد، لذا برای کاهش وقوع این قبیل خطاها و محدود کردن پیامدهای آنها، لازم است راهکارهای کنترلی از جمله آموزش های ادواری روش صحیح انجام کار، تهیه چک لیست های نظارتی، تدوین دستورالعمل و ایجاد یک سیستم گزارش دهی منظم و استاندارد، عملیاتی ارائه گردد. با توجه به نتایج بدست آمده از این مطالعه، کنترل خطاهای بازیابی که بیشترین درصد خطاهای با سطح ریسک نامطلوب، و خطاهای عملکردی که بیشترین درصد فراوانی کل خطاها را به خود اختصاص دادند باید در اولویت قرار گیرند.