کنترل خطاهای انسانی و مقایسه کاهش سطح ریسک بعد از اصلاحات توسط تکنیک sherpa در اتاق کنترل صنایع پتروشیمی

مهدی قاسمی، m. ghasemi chief of hse of industry marine organizationرییس ایمنی و محیط زیست سازمان صنایع دریایی وزارت دفاع ،تهران، جبراییل نسل سراجی، g. nasl saraji department of occupational health, tehran university of medical sciences, iranگروه بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران سید ابولفضل ذاکریان، a. zakerian department of occupational health, tehran university of medical sciences, iranگروه بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران محمد رضا اژدری، m.r. azhdari methanol company producing, asalouye, iranمسوول بهداشت صنعتی شرکت تولید متانول, عسلویه

چکیده

زمینه و هدف: امروزه در بسیاری از محیطهای شغلی نظیر صنایع هسته ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می تواند به یک فاجعه تبدیل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست که از آن جمله می توان به حادثه هسته ای چرنوبیل درسال 1986، حادثه تری مایلند در سال 1979 و حادثه انفجار در صنایع شیمیایی فلیگسبورگ در سال 1974 اشاره نمود. به همین دلیل شناسایی خطاهای انسانی بویژه در سیستم های حساس و پیچیده و پیش بینی راههای کنترلی، امری ضروری و اجتناب ناپذیر محسوب می شود. روش بررسی: مطالعه حاضر یک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در یک شرکت تهیه متانول و بخش های مرتبط با آن اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکمیل برگه های sherpa از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند، اپراتورهای اتاق کنترل، بررسی اسناد و مدارک فنی استفاده شده است. یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار sherpa نشان داد که تعداد 25/71% از کل خطاها از نوع غیر قابل قبول, 75/26% از نوع نا مطلوب, 2% از نوع قابل قبول (با تجدید نظر) و 0% خطاها از نوع قابل قبول بودند و ریسک پیش بینی شده بعد از اصلاحات, ریسک غیر قابل قبول مقدار 0% از کل ریسکها را بخود اختصاص , ریسک نامطلوب میزان 35/4 % , سطح ریسک پذیرفته شده با انجام تجدید نظر در آینده 55/58% را بخود اختصاص داده و 1/37 % در ناحیه قابل قبول قرار دارد. نتیجه گیری: مطالعه نشان داد که این روش در صنایع مختلف بخصوص صنایع شیمیایی، نفت، گاز و پتروشیمی بخوبی قابل اجرا می باشد .نتایج محاسبه سطح ریسک پس از انجام اقدام اصلاحی نشان داد در صورتی که نقاط ضعف شناسایی شده در سیستم حذف گردند یا بنحوه مطلوب کنترل شوند، میزان بروز خطاهای انسانی که می تواند به رخداد حوادث ناگوار منجر شوند به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش می یابند.